THÔNG TƯ BAN HÀNH DANH MỤC VÀ TỶ LỆ, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KỸ THUẬT Y TẾ THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 35/2016/TT-BYT
|
Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2016
|
THÔNG TƯ
BAN HÀNH DANH MỤC VÀ TỶ LỆ, ĐIỀU
KIỆN THANH TOÁN ĐỐI VỚI DỊCH VỤ KỸ THUẬT Y TẾ THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA
NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Luật bảo hiểm y tế;
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và
hướng dẫn thi hành một
số điều của Luật bảo hiểm y tế;
Căn cứ Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01 tháng 9 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một
số điều của Luật bảo
hiểm y tế đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ
yếu;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y
tế,
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư ban
hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế
thuộc phạm vi được hưởng
của người tham gia bảo hiểm y tế.
Điều 1. Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được
hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc
phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế là các dịch vụ khám bệnh,
chữa bệnh, phục hồi chức
năng, khám thai định kỳ và
sinh con đã được Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cho phép thực hiện tại Việt Nam (trừ dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc
các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Điều
23 của Luật bảo hiểm y tế), bao gồm:
a) Danh mục chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành
kèm theo Thông tư số
43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng
12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ
thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Danh mục phân loại phẫu thuật, thủ
thuật ban hành kèm theo Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2014
của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức
nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật;
c) Các dịch vụ kỹ thuật y tế đã được Bộ
trưởng Bộ Y tế phê duyệt thực
hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà chưa có trong Thông tư số
43/2013/TT- BYT, Thông tư số 50/2014/TT-BYT.
2. Danh mục một số dịch vụ kỹ thuật y tế
có quy định cụ thể về điều kiện, tỷ lệ hoặc mức giá thanh toán ban hành kèm
theo Thông tư này, bao gồm:
a) Danh mục 1. Dịch vụ kỹ thuật y tế có
quy định cụ thể điều kiện, tỷ lệ và mức giá thanh toán;
b) Danh mục 2. Dịch vụ kỹ thuật y tế có
quy định cụ thể điều kiện thanh toán;
c) Danh mục 3. Dịch vụ kỹ thuật y tế tạm
thời quỹ bảo hiểm y tế chưa thanh toán.
Điều 2. Tỷ lệ thanh
toán bảo hiểm y tế
1. Tỷ lệ thanh toán bảo hiểm y tế là tỷ lệ
phần trăm (%) của giá dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người
tham gia bảo hiểm y tế.
a) Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế có quy
định tỷ lệ thanh toán cụ thể tại Cột 4 của Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông
tư này thì tỷ lệ thanh toán là tỷ lệ phần trăm (%) giá của dịch vụ kỹ thuật y
tế đó.
b) Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế có quy
định mức giá thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật khác quy định tại Cột 4
của Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này thì tỷ lệ thanh toán là 100% giá
dịch vụ kỹ thuật y tế có tên tại Cột 4 của Danh mục 1.
c) Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế không
thuộc trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều này thì tỷ lệ thanh
toán là 100% giá dịch vụ kỹ thuật y tế đó.
2. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế mà giá đã
bao gồm chi phí thuốc, vật tư y tế thì tỷ lệ thanh toán dịch vụ kỹ thuật y tế
được áp dụng theo quy định của Thông tư này, không tính tỷ lệ thanh toán riêng
đối với thuốc, vật tư y tế.
3. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế mà giá
chưa bao gồm chi phí thuốc, vật tư y tế.
a) Tỷ lệ thanh toán của dịch vụ kỹ thuật y
tế được áp dụng theo quy định của Thông tư này.
b) Tỷ lệ thanh toán của chi phí thuốc, vật
tư y tế được áp dụng theo quy định của Thông tư ban hành Danh mục thuốc, vật tư
y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 3. Điều kiện
thanh toán bảo hiểm y tế
1. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế quy định
tại khoản 1 Điều 1 Thông tư này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi đáp ứng các
điều kiện sau đây:
a) Được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực
hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Được thực hiện theo quy trình chuyên
môn do cấp có thẩm quyền phê duyệt;
c) Được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế quy định
tại điểm a khoản 2 Điều 1 (Danh mục 1) và điểm b khoản 2 Điều 1 (Danh mục 2)
ban hành kèm theo Thông tư này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi đáp ứng các
điều kiện quy định tại các điểm a, b và c khoản 1 Điều này và điều kiện thanh
toán cụ thể quy định tại Cột
3 của Danh mục 1 và Cột 3 của Danh mục 2 ban hành kèm theo Thông tư này.
Điều 4. Hướng dẫn
thanh toán bảo hiểm y tế
1. Nguyên tắc thanh toán.
a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và giá
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều
21, Điều 22 và Điều 31 của Luật bảo hiểm y tế và theo điều kiện, tỷ lệ, mức
giá thanh toán quy định tại Thông tư này.
b) Người bệnh thanh toán phần chi phí
ngoài phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
2. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế có quy
định tỷ lệ thanh toán cụ thể tại Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi
phí bằng giá của dịch vụ kỹ thuật y tế nhân (x) với mức hưởng nhân (x) với tỷ
lệ thanh toán quy định tại Cột 4 Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
b) Người bệnh thanh toán phần chi phí cùng
chi trả (nếu có) bằng giá của dịch vụ kỹ thuật y tế nhân (x) với mức cùng chi
trả nhân (x) với tỷ lệ thanh toán quy định tại Cột 4 Danh mục 1 ban hành kèm
theo Thông tư này và thanh
toán phần chi phí tự chi trả bằng giá của dịch vụ kỹ thuật y tế nhân (x) với tỷ
lệ tự thanh toán quy định tại Cột 4 Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
3. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế quy định
thanh toán theo giá của dịch vụ kỹ thuật y tế khác quy định tại Danh mục 1 ban
hành kèm theo Thông tư này.
a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi
phí được tính theo giá của dịch vụ kỹ thuật y tế khác quy định tại Cột 4 của
Danh mục 1 nhân (x) với mức hưởng.
b) Người bệnh thanh toán phần chi phí cùng
chi trả (nếu có) tính trên giá của dịch vụ kỹ thuật y tế khác quy định tại Cột
4 của Danh mục 1, không phải chi trả phần chi phí chênh lệch giữa giá của dịch
vụ kỹ thuật y tế được thực hiện với giá của dịch vụ kỹ thuật khác quy định tại
Cột 4 Danh mục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.
Ví dụ: Người bệnh thuộc đối tượng có mức
hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ
thuật “Lọc máu cấp cứu”, đáp ứng điều kiện thanh toán. Giá của dịch vụ kỹ thuật
“Lọc máu cấp cứu” tương đương với giá của dịch vụ kỹ thuật “Thận nhân tạo cấp cứu”, có giá 1.515.000
đồng.
Trường hợp người bệnh chưa đặt AVF hoặc dã
đặt AVF nhưng chưa sử dụng được thì thanh toán theo giá dịch vụ “Thận nhân tạo
cấp cứu”, như sau:
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán: 1.515.000
đồng x 95% = 1.439.250 đồng.
- Người bệnh thanh toán phần cùng chi trả:
1.515.000 đồng x 5% = 75.750 đồng.
Trường hợp người bệnh đã đặt AVF và AVF sử
dụng được, thanh toán theo giá dịch vụ “Thận nhân tạo chu kỳ”, có giá 543.000 đồng.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán: 543.000
đồng x 95% = 515.850 đồng.
- Người bệnh thanh toán phần cùng chi trả:
543.000 đồng x 5% = 27.150 đồng.
- Chi phí chênh lệch là = 1.515.000 đồng -
543.000 đồng = 972.000 đồng, người bệnh không phải chi trả.
4. Quỹ bảo hiểm y tế và người bệnh không
thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế trong các trường hợp sau đây:
a) Dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc quy trình
chuyên môn của một dịch vụ kỹ thuật y tế khác mà chi phí của dịch vụ kỹ thuật
đó đã được tính trong cơ cấu giá của dịch vụ kỹ thuật y tế khác đó;
b) Dịch vụ kỹ thuật y tế có kết quả được
tính toán từ kết quả của dịch vụ kỹ thuật y tế khác hoặc có kết quả từ việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật y
tế khác.
5. Dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc kỹ thuật
mới, phương pháp mới theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 69 Luật
khám bệnh, chữa bệnh được quy định giá kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực
thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi dịch vụ kỹ thuật y tế này được Bộ trưởng
Bộ Y tế quy định cụ thể điều kiện, tỷ lệ thanh toán.
6. Quỹ bảo hiểm y tế tạm thời chưa thanh
toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế quy định tại Danh mục 3 ban hành kèm theo
Thông tư này.
Điều 5. Điều khoản
chuyển tiếp
1. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế
vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày Thông tư này có hiệu lực và ra khỏi
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thì không áp
dụng điều kiện, tỷ lệ, mức giá thanh toán quy định tại Thông tư này, quỹ bảo
hiểm y tế và người bệnh thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định
tại khoản 3 Điều 20 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24
tháng 11 năm 2014 của liên
tịch Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
2. Đối với dịch vụ kỹ thuật y tế mà điều
kiện thanh toán có quy định người thực hiện phải có Chứng chỉ đào tạo nhưng đã
được cấp Giấy chứng nhận đào tạo thay cho Chứng chỉ đào tạo thì được áp dụng
đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2017.
Điều 6. Điều khoản
tham chiếu
Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong
Thông tư này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản mới
thay thế hoặc văn bản đã được sửa đổi, bổ sung.
Điều 7. Hiệu lực
thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ
ngày 01 tháng 12 năm 2016.
Điều 8. Tổ chức thực
hiện
1. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các cơ
quan liên quan sửa đổi, bổ sung danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế ban hành kèm
theo Thông tư này bảo đảm nguyên tắc người bệnh được tiếp cận với dịch vụ kỹ
thuật y tế có chất lượng, đáp ứng hiệu quả điều trị, phù hợp giữa mức đóng, mức
hưởng bảo hiểm y tế, khuyến khích phát triển có kiểm soát sử dụng các dịch vụ
kỹ thuật y tế với chi phí hợp lý.
2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực
hiện, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của
pháp luật về bảo hiểm y tế và Thông tư này.
3. Sở Y tế, Y tế các bộ, ngành chỉ đạo các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc triển khai thực hiện các nội dung quy
định tại Thông tư này.
4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách
nhiệm:
a) Chỉ định và cung cấp đầy đủ dịch vụ kỹ
thuật y tế bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế;
b) Cung cấp thông tin và giải thích cho
người bệnh hoặc bố, mẹ, người đỡ đầu hoặc người đại diện của người bệnh tự trả phần chi phí chênh lệch nếu
tự lựa chọn dịch vụ kỹ thuật y tế;
c) Phối hợp với tổ chức Bảo hiểm xã hội
thực hiện việc thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của
pháp luật về bảo hiểm y tế và Thông tư này.
Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có
khó khăn vướng mắc đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế để xem
xét, giải quyết.
Nơi nhận:
- Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng thông tin điện tử Chính
phủ);
- Bộ Tư pháp (Cục KTVBQPPL);
- Bộ Tài chính;
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương;
- Các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y
tế;
- Cục Quân y - Bộ Quốc phòng;
- Cục Y tế - Bộ Công an;
- Y tế các Bộ, ngành;
- Các Vụ, Cục, TTra, VP- Bộ Y tế;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, PC, BH.
Xem chi tiết thông tư và phục lục kèm theo tại đây: 35-2016/BYT
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Phạm Lê Tuấn
|