KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI

 TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO NĂM 2016

Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang và Đỗ Thanh Liêm

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Tuy nhiên chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA) còn nhiều bất cập.

Mục tiêu: Mô tả chất lượng  hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo. Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 450 bệnh án xuất viện từ ngày 01/01/2016 – 30/6/2016. Sử dụng bảng thu thập dữ liệu soạn sẵn và sử dụng phép kiểm chi bình phương để xác định mối liên quan giữa các biến số.

Kết quả: Đa số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 80- 100%. Có 9/38 mục có tỉ lệ đạt ở mức < 80%. Làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản đạt 76,6%, Cho chỉ định XNCLS phù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 70%. Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp,đường dùng, thời gian dùng và cách dùng đạt 76%. Kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA chỉ có 31,8% tờ điều trị ghi kết quả CLS. Có mối liên quan giữa khoa Lâm sàng và biến số làm đủ các xét nghiệm cơ bản.

ABSTRACT

Background: Medical record documentation is scientific and technical expertise, financial documents and forensic documentation. However the quality of medical records (HSBA) is inadequate.

Objective: Describe the quality of inpatient medical records from the hospital at Medical Center of Phu Giao district. Describe some of the factors related to the recording inpatient medical records.

Research methods: cross-sectional study was performed on 450 patients from the hospital discharge date 01/6/2016 - 30/06/2016. Using panel data collected and prepared using chi-squared-test to determine the relationship between the variables.

Results: The majority HSBA fully record all the items, with 29/38 subsection reaches from 80 to 100% rate. There 9/38 ratio position reached at <80%. Done enough tests to reach 76.6% Basic CLS, Cho designated XNCLS matching diagnosis reached 70%. Specify the full daily drug, drug name clear, correct nomenclature, route of administration, and duration of the use reached 76%. Results XNCLS used and recorded in only 31.8% HSBA treatment sheets recording the results of CLS. There is a relationship between clinical variables and doing all the basic tests.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những tiêu chỉ đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế (BYT) ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyện tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA. Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công và tư trên toàn quốc. Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được nhân viên y tế (NVYT) tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn để liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện.

Bệnh viện đa khoa (thuộc Trung tâm Y tế) huyện Phú Giáo là Bệnh viện đa khoa hạng ba với 120 giường bệnh, hàng năm tiếp nhân khoảng 11.000 bệnh nhân vừa điều trị nội, ngoại trú, số lượng hồ sơ bệnh án tăng dần qua từng năm.Chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban Giám đốc Bệnh viện quan tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp được Ban Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập. Hiện tại, Phòng Kế hoạch tổng hợp chỉ có thể kiểm tra tỷ mỷ 100 bệnh án/tháng. Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác. Cụ thế, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA.

             Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng. Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo năm 2016”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo từ ngày 01/01/2016 đến ngày 30/6/2016.

2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên bệnh án nội trú xuất viện tại phòng Kế hoạch tổng hợp, kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống. Trong 2.800 bệnh án xuất viện từ ngày 01/01/2016 đến 30/6/2016 chọn 450 bệnh án hợp lệ, khoảng cách mẫu là 6.

Bộ công cụ và thu thập số liệu

Thu thập số liệu dựa vào phiếu thu thập soạn sẵn có cấu trúc. Phiếu thu thập gồm ba phần: Phần hành chính bệnh án gồm 10 mục, phần quản lý người bệnh gồm 8 mục, phần bệnh án gồm 20 mục.

Phương pháp quản lý và phân tích thống kê

Dữ liệu sau khi được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin của nghiên cứu viên, được kiểm tra xem đã đầy đủ thông tin và được ghi nhận rõ ràng hay không trước khi gắn mã số và nhập vào máy tính. Các dữ liệu được mã hóa để thuận tiện cho việc nhập và phân tích dữ liệu.Dữ liệu được nhập bằng phần mềm SPSS phiên bản 16.0 và phân tích thống kê bằng test kiểm định χ2. Sử dụng các thuật toán: tính tỷ lệ %. Sử dụng test kiểm định χ2 để phân tích mối liên quan giữa các biến. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

1. Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa:

2.Thực trạng chất lượng HSBA

Phần thông tin chung trong HSBA

Phần hành chính được đánh giá dựa trên kết quả ghi chép của 12 mục trong HSBA là: họ tên, ngày sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, ngoại kiểu, địa chỉ, nơi làm việc, đối tượng, BHYT, họ tên và địa chỉ người nhà, không viết tắt ở phần hành chính. Kết quả chi tiết tực trạng ghi chép phần hành chính được mô tả cụ thể:

Bảng 1: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính

Bảng 1 cho thầy các mục nhỏ trong phần hành chính ờ phần thông tin chung của HSBA được ghi chép với tỷ lệ đạt rất cao như mục họ tên bệnh nhân 100%, giới tính 100%, BHYT 99,9%, năm sinh 99,6%, nghề nghiệp 99,6%, dân tộc 99,3%, ngoại kiều 98,2%, nơi làm việc 82%.

Bảng 2: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh

Phần này được đánh giá qua kết quả ghi chép của 8 tiểu mục đó là: vào viện, trực tiếp vào khoa, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện, tổng số ngày điều trị. Kết quả chi tiết thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh được mô tả cụ thể như sau:

Bảng 2 cho thấy, mục vào viện, trực tiếp vào khoa, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa đểu đạt 100%, chuyển viện 99,1% và mục ra viện, tổng số ngày điều trị đều đạt  98,9%.

Bảng 3: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán

Phần chẩn đoán được đánh giá dựa trên kết quả ghi chép của 4 tiểu mục là: nơi chuyển đến, khoa khám bệnh, cấp cứu, khi vào khoa điều trị, ra viện. kết quả như sau:

            Phần chẩn đoán bệnh ghi chép đầy đủ, thực hiện theo bảng phân loại bệnh tật theo ICD10. Mục nơi chuyển đến, khoa khám bệnh, cấp cứu, ra viện đều đạt 99,3% và mục khi vào khoa điều trị đạt 98,9%.

Bảng 4. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện:

Từ bảng trên cho thấy hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ vào mục kết quả điều trị là 100%.

Bảng 5. Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh

Qua phân tích 450 HSBA nghiên cứu, phân ghi chép mục lý do vào viện ghi chép chưa đầy đủ đạt 71,8%, mục khai thác quá trình bệnh lý chưa đầy đủ nội dung đạt 72%, và phần khai thác bệnh sử đạt 88,4%.

Bảng 6: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán , tiên lượng

Bảng 6 cho ta thấy mục ghi chép tương đối đầy đủ như: khám các cơ quan đạt 93,8%, khám toàn than đạt 88,9%, mục tóm tắt bệnh án 85,8% và các xét nghiệm CLS cần làm chỉ đạt 22,4%.

Bảng 7: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị

Bảng 7 cho thấy: Hướng điều trị của đa số các Bác sỹ đều thực hiện tốt, chỉ có phần nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA chỉ đạt 31,8%

Bảng 8: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án

Bảng 8 cho thấy các mục đều ghi chép tương đối đầy chỉ có mục ghi kết quả cận lâm sang chỉ đạt 35,6%.

Bảng 9: Mối liên quan giữa khoa lâm sàng và biến thực hiện đủ các xét nghiệm CLS cơ bản

Khoa làm đủ các xét nghiệm cơ bản đạt tỷ lệ trên 80% là Khoa CCHS, Khoa Sản, Khoa Nhi, Khoa đạt tỷ lệ thấp là khoa Ngoại 63,6%, YHCT 34,5%. Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê khi Sig <0.001

Bảng 10: Mối liên quan giữa bệnh nhân có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT đối với biến làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản

Bệnh nhân có thẻ BHYT có tỷ lệ xét nghiệm CLS cơ bản đạt 74,7%, không có BHYT đạt 82,2%. Tuy nhiên mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê khi Sig = 0.098

KẾT LUẬN

1.Chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo năm 2016.

- Đa số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 80- 100%.

- Có 9/38 mục có tỉ lệ đạt ở mức < 80%. Cụ thể như sau:

+ Phần hành chính mục địa chỉ liên lạc với người nhà đạt tỉ lệ thấp 10,7%.

+ Phần hỏi bệnh có 2 mục đạt tỉ lệ thấp,mục lý do vào viên đạt 71,8%, mục khai thác quá trình bệnh lý đầy đủ nội dung đạt 72%,

+ Có 4/8 mục phần khám xét, chẩn đoán tiên lượng đạt tỉ lệ thấp, chưa ghi các xét nghiệm CLS cần làm vào phần khám bệnh đạt tỉ lệ 22,4%, làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản đạt 76,6%, Có làm XNCLS để theo dõi quá trình điều trị nếu cần đạt 76,6%, Cho chỉ định XNCLS phù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 70%.

+ Có 2/6 mục phần điều trị,Y lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA chỉ có 31,8% tờ điều trị ghi kết quả CLS, mục Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp,đường dùng, thời gian dùng và cách dùng đạt 76 %

+ Phần tổng kết HSBA mục kết quả cận lâm sàng chính đạt 35,6%.

2.Các yếu tố liên quan đến chất lượng HSBA

Có mối liên quan giữa khoa Lâm sàng với chỉ tiêu làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản, không có mối liên quan làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản với bệnh nhân có thẻ bảo hiểm và không có thẻ bảo hiểm

KIẾN NGHỊ VÀ PHỔ BIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kiến nghị

Đối với BGĐ: Cần quan tâm chỉ đạo sát sao, việc thực hiện các quy chế chuyên môn, đặc biệt là quy chế HSBA, tăng cường công tác kiểm tra, giám sát  theo định kỳ và đột xuất. Đặc biệt tăng cường nâng cao tỉ lệ của 9 mục đạt < 80%.

Đưa nội dung thực hiện quy chế chuyên môn bệnh viện trong đó có quy chế HSBA là tiêu chí đánh giá thi đua khen thưởng nhân viên hàng năm nhằm khuyến khích động viên thực hiện tốt quy chế làm hồ sơ bệnh án.

Đối với các phòng chức năng:

- Triển khai thực hiện chỉ đạo của BGĐ phối hợp với các khoa lâm sàng triển khai kế hoạch kiểm tra giám sát thực hiện quy chế HSBA tại các khoa.

- Thực hiện nghiêm túc công tác bình bệnh án để chỉ ra các sai sót, rút kinh nghiệm trong việc thực hiện quy chế HSBA.

- Thường xuyên tổ chức đào tạo và tập huấn về quy chế làm HSBA.

Đối với các khoa LS:

- Tăng cường vai trò lãnh đạo khoa trong công tác kiểm tra về công tác làm HSBA.

- Tích cực tham gia đầy đủ các buổi bình BA.

- Khoa YHCT, khoa Ngoại cần thực hiện đúng các quy trình, quy chế chuyên môn, thực hiện các xét nghiệm thường quy đối với người bệnh điều trị nội trú.

Phổ biến kết quả nghiên cứu:

Kết quả nghiên cứu này sẽ được phổ biến đến Ban lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo các phòng chức năng và cán bộ y tế các khoa lâm sàng nơi thực hiện nghiên cứu. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (1997), Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT về viêc ban hành Quy chế bệnh viện.

2. Bộ Y tế (2001), Quy chế bệnh viên, Nhà xuất bản Y học.

3.Bộ Y tế (2001), Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT về việc hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế.

4. Hà Xuân Hợp (2012), Thực trạng thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án nội trú tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Luận văn Thạc sỹ Quản lý Bệnh viện, Trường Đai học Y tế công cộng Hà Nội.

5. Dương Văn Lâm (2012), Nghiên cứu can thiệp áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn Khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012, Luận văn Thạc sỹ Quản lý bệnh viện, Trường Đai học Y tế công cộng Hà Nội.

6. Nguyễn Anh Tuấn (2011), Áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án, Khối ngoại, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, Luận văn Thạc sỹ Quản lý Bệnh viện, Trường Đai học Y tế công cộng Hà Nội.